一、職工基本醫療保險實(shí)施范圍是什么？

我市轄區國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì )團體、個(gè)體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮職工基本醫療保險實(shí)施范圍。代辦靈活就業(yè)人員基本醫保的各級人才交流服務(wù)中心、失業(yè)保險經(jīng)辦機構、職業(yè)介紹服務(wù)中心，以及經(jīng)人社部門(mén)批準成立的其它職業(yè)介紹機構（含勞務(wù)派遣機構），視為用人單位，列入職工基本醫保實(shí)施范圍。

二、職工基本醫療保險適用于哪些保障對象？

1、本轄區與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的在職職工、退休和退職人員；

2、取得本市居住證且未在原籍參加基本醫保的外來(lái)經(jīng)商務(wù)工人員；

3、個(gè)體經(jīng)濟組織從業(yè)人員；

4、靈活就業(yè)人員；

5、在我市就業(yè)的外國人。

三、基本醫療保險的繳費比例和繳費基數是多少？

基本醫保費、生育保險費合并征繳費率標準為：財政撥款的行政、事業(yè)單位的費率為8.4%（基本醫保8%，生育保險0.4%）；企業(yè)、非財政撥款事業(yè)組織或企業(yè)化管理的事業(yè)組織、個(gè)體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位費率為9%（基本醫保8%，生育保險1%），用人單位參保人員個(gè)人繳納基本醫保費的費率標準為2%，個(gè)人不繳納生育保險費。靈活就業(yè)人員的基本醫保費按繳費基數的8%繳納，不繳納生育保險費。我市在崗職工年度工資總額，高于石家莊市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的，以本人上年度實(shí)際工資總額作為繳費基數；低于石家莊市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的，按石家莊市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數；靈活就業(yè)人員以石家莊市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數。

四、不按時(shí)參保和恢復參保的有何規定？

五、用人單位及職工、靈活就業(yè)人員應按規定及時(shí)參保繳費；不按時(shí)參保的，應按參保時(shí)的繳費基數和費率補繳基本醫保費。補繳段期間，醫療費不予報銷(xiāo)。中斷醫保關(guān)系后，恢復參保時(shí)，30周歲以上參保職工應自30周歲開(kāi)始補繳停止參保期間所欠繳的基本醫保費（就讀全日制大專(zhuān)及以上大學(xué)期間、出國留學(xué)期間除外）。30周歲以下（含30周歲）的參保職工可以自行選擇補繳或不補繳。參保后欠繳基本醫保費在6個(gè)月及以?xún)鹊?，補繳欠費后，欠費期間的醫療費報銷(xiāo)，按規定補劃個(gè)人賬戶(hù)；欠費時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的，補繳欠費后，給予補劃個(gè)人賬戶(hù)，欠費期間的醫療費不予報銷(xiāo)。

五、參保人員退休時(shí)最低繳費年限有何規定？

參加基本醫保的個(gè)人，達到法定退休年齡時(shí)，累計繳費年限達到男30年、女25年和在石家莊市統籌區的實(shí)際繳費年限達到10年規定的，其參保身份變更為退休后，不再繳納基本醫保費，按照規定享受退休人員基本醫保待遇。未達到最低繳費年限和最低實(shí)際繳費年限的，按當時(shí)的繳費基數和費率一次性繳足。

六、個(gè)人賬戶(hù)用于支付職工本人的哪些費用？

1、參保人在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、住院就醫發(fā)生的政策范圍內自付費用；2、參保人在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用；3、可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、住院就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用；4、可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。

提示：職工使用個(gè)人賬戶(hù)支付的醫療費，醫保不再報銷(xiāo);目前，社?？ㄋ幍晁⒖ǚ秶鸀楹颖笔?。

七、住院醫療費的起付標準、報銷(xiāo)比例和賠付限額是多少？ 

提示：1、在省內其他地市市區就診，參照此支付辦法執行。

2、經(jīng)備案，在職職工轉省外醫保協(xié)議醫院的，每次起付線(xiàn)為1500元，支付比例為76%；退休人員報銷(xiāo)比例增加3個(gè)百分點(diǎn)，起付線(xiàn)降低100元。

3、按醫保結算年度計算，基本醫保統籌基金支付醫療費的限額為25萬(wàn)元。

八、職工大病保險起付標準、報銷(xiāo)比例、賠付限額是多少？

職工合規醫療費報銷(xiāo)后，自付醫療費用數額超過(guò)18000元后，啟動(dòng)大病保險。起付標準以上至1萬(wàn)元(不含起付線(xiàn)）部分賠付60%；1萬(wàn)元以上至2萬(wàn)元部分賠付65%；2萬(wàn)元以上至3萬(wàn)元部分賠付70%；3萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元部分賠付80%；4萬(wàn)元以上至最高支付限額部分賠付90%。在一個(gè)結算年度內，賠付最高限額是40萬(wàn)元。

九、異地就醫如何辦理手續？

十、1、我省統籌區域內，在協(xié)議醫療機構持社?？ň歪t，即時(shí)結算。

2、到我省行政區域外住院：微信搜索公眾號“河北省醫療保障局”，點(diǎn)擊關(guān)注公眾號，選擇 “公共服務(wù)—河北智慧醫保平臺”，點(diǎn)擊“跨省就醫異地備案”；進(jìn)入首頁(yè)，本人備案無(wú)需添加，為其他人備案，點(diǎn)擊“新增”，添加備案人。點(diǎn)擊“備案申請”，選擇備案人，選擇需要辦理的備案類(lèi)型，填寫(xiě)備案信息；異地安置退休人員和異地長(cháng)期居住人員選擇“長(cháng)期異地就醫”備案申報，按提示操作備案。備案后點(diǎn)擊“備案結果查詢(xún)”， 可查看備案是否成功。

3、異地就醫直接結算，實(shí)行就醫前備案管理，特殊情況（如病情緊急）可10天內補辦備案。

提示：異地居住人員備案原則上半年內不得再次變更就醫地，確需變更的，按異地轉診轉院人員類(lèi)型備案并執行相應待遇政策；轉診轉院僅限當次異地就醫使用，時(shí)效為一年，再次轉診轉院須重新申請備案。

十、北京、天津開(kāi)通即時(shí)結算協(xié)議醫院有哪些？

十一、辦理了異地就醫直接結算人員的醫療費報銷(xiāo)標準是多少？

在異地就醫人員直接結算的住院醫療費，執行就醫地的支付范圍及有關(guān)規定。醫?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執行石家莊市政策。

異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員可在長(cháng)期居住地選擇醫保協(xié)議醫療機構，作為本人普通病、慢性病、特殊病、特藥門(mén)診定點(diǎn)醫療機構。不需要就醫地經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構簽字蓋章，費用回參保地醫保中心報銷(xiāo)。

十二、異地就醫未即時(shí)結算醫療費需提供哪些材料到中心報銷(xiāo)？

1、住院醫療費票據；2、住院醫療費明細；3、病歷復印件（含出院記錄）；4、本人社?？ǎɑ蛑行秀y行卡）復印件；5、未在直接結算醫療機構出院即報的，需提供未報說(shuō)明。

十三、急診搶救病種如何認定和報銷(xiāo)醫療費？

起付標準和報銷(xiāo)比例按參保地住院費的支付辦法執行。

參保職工診治危重搶救病種目錄所列疾病的醫療費，先由個(gè)人墊付，診治終結后，憑1、主管醫師填寫(xiě)的《石家莊市城鄉居民基本醫療保險危重搶救病種認定表》；2、診斷證明原件；3、門(mén)診票據；4、醫療費用明細原件；5、門(mén)診病歷及與危重搶救病種接續的住院醫療費收據、病歷復印件，報醫保局審核報銷(xiāo)。

十四、白內障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)醫療費如何報銷(xiāo)？

符合復明工程救治條件的，在協(xié)議醫療機構進(jìn)行門(mén)診植入術(shù)的，每例限額支付500元；不符合救治條件的，在協(xié)議醫療機構就診的，統籌基金每例限額支付2000元。

十五、慢性病門(mén)診支付限額？慢性病病種以及醫療待遇？

(1）最高支付限額為3000元的病種：1、糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）；2、慢性腎功能衰竭（未達到透析程度）；3、精神障礙；4、系統性紅斑狼瘡；5、肝硬化；6、帕金森氏??；7、重癥肌無(wú)力；8、骨髓增生異常綜合征；9、系統性硬化；10、血小板減少性紫癜；11、慢性骨髓炎；12、運動(dòng)神經(jīng)元病。

（2）最高支付限額為2000元的病種：1、高血壓（Ⅲ期高危及以上）；2、風(fēng)心??；3、肺心??；4、慢性阻塞性肺疾??；5、心絞痛；6、心肌梗塞；7、慢性心房顫動(dòng)；8、各種慢性心力衰竭；9、腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）；10、慢性肝炎；11、慢性腎炎；12、腎病綜合癥；13、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎（有嚴重肢體功能障礙或嚴重臟器損傷）；14、癲癇；15、活動(dòng)性肺結核；16、股骨頭壞死；17、原發(fā)性醛固酮增多癥；18、白細胞減少和粒細胞減少癥。

有兩種及以上慢性病的，起付線(xiàn)不累加，年度支付限額累加，最高年度支付限額5000元。

（3）新冠肺炎功能障礙5000元，支付限額不與其他慢性病報銷(xiāo)限額合并計算；不設起付線(xiàn)。

（4）慢性病門(mén)診醫療費的起付線(xiàn)為200元，支付比例分別為：一級及以下醫療機構90%；二級醫療機構85%；三級醫療機構80%。

十六、特殊病病種有哪些？

1、需門(mén)診放化療的惡性腫瘤(含腦瘤)；2、需門(mén)診治療的白血??；3、需門(mén)診透析的慢性腎衰竭；4、需術(shù)后抗排異治療的器官移植；5、需門(mén)診治療的血友??；6、需門(mén)診治療的再生障礙性貧血；7、需門(mén)診治療的重性精神?。ň穹至寻Y、分裂性感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；8、肺動(dòng)脈高壓。

提示：1、特殊病申請隨時(shí)到新樂(lè )市醫院、中醫院、中心醫院醫?？粕暾堔k理。2、需術(shù)后抗排異治療的器官移植認定材料報醫保局綜合業(yè)務(wù)科申請辦理。3、需門(mén)診治療的重性精神病認定材料報市第二醫院申請辦理。

十七、新開(kāi)通的職工普通門(mén)診待遇都有什么？

2022年1月1日起，開(kāi)通城鎮職工普通門(mén)診報銷(xiāo)待遇。

1、職工門(mén)診統籌年度起付標準確定為100元，45歲以下在職職工統籌基金政策范圍內年度支付限額為2000元，45歲（含）以上在職職工統籌基金政策范圍內年度支付限額為2500元，在職職工統籌基金支付比例為60％；退休人員統籌基金政策范圍內年度支付限額為4000元，支付比例為70％。

2、參保職工可在石家莊市域內二級及以上定點(diǎn)醫療機構和市醫療保障部門(mén)選定的二級以下定點(diǎn)醫療機構就醫，也可按規定在省內開(kāi)通異地就醫門(mén)診費用直接結算的二級及以上定點(diǎn)醫療機構就醫。

提示：目前我市開(kāi)通職工醫保的二級以下醫院為：長(cháng)壽衛生院、協(xié)神衛生院、正莫衛生院、大流衛生院、大岳衛生院、愛(ài)爾眼科醫院、光明醫院。

3、參保職工門(mén)診統籌費用跨省異地就醫直接結算無(wú)需備案，可直接在就醫省或地市已開(kāi)通異地就醫門(mén)診直接結算的定點(diǎn)醫療機構就診。未開(kāi)通異地就醫直接結算的地區，可選擇在常駐地、居住地或安置地的醫保協(xié)議醫療機構就醫。

4、在非醫保協(xié)議醫院發(fā)生的門(mén)診費用醫?；鸩挥鑸箐N(xiāo)。

十八、生育保險有哪些待遇，支付標準是多少？

1、生育醫療費待遇。參保人員連續繳費滿(mǎn)三個(gè)月的享受生育醫療費、計劃生育手術(shù)及并發(fā)癥醫療費待遇。

2、生育津貼待遇。用人單位按時(shí)足額繳費、女職工依法合規生育的，財政撥款的行政、事業(yè)組織的女職工產(chǎn)假、節育假期間工資按原渠道解決，不享受生育津貼。按11%繳納保險費且連續繳費滿(mǎn)十二個(gè)月（不含補繳時(shí)間）的用人單位女職工產(chǎn)假及職工計劃生育手術(shù)休假期間，享受生育津貼待遇。

領(lǐng)取生育津貼期間，生育保險關(guān)系轉移到其他統籌地區或死亡的，生育保險關(guān)系自行終止，從次月起停發(fā)生育津貼；職工終止生育保險關(guān)系的，從次月起停發(fā)生育津貼。

生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數除以30乘休假天數計算，撥付至個(gè)人的賬戶(hù)。

3、發(fā)放生育津貼的天數。發(fā)放生育津貼的天數為：懷孕不滿(mǎn)4個(gè)月終止妊娠的15天；懷孕滿(mǎn)4個(gè)月終止妊娠的42天；自然分娩的158天（分娩后新生兒死亡的98天）；難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的增加15天；多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒增加15天。

4、支付標準

生育醫療費用，實(shí)行定額報銷(xiāo)，標準分別為：自然分娩2000元；難產(chǎn)2500元；剖宮產(chǎn)3500元；懷孕7個(gè)月以上終止妊娠2000元；懷孕滿(mǎn)4個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月終止妊娠800元；懷孕不滿(mǎn)4個(gè)月終止妊娠400元。

5、靈活就業(yè)人員待遇

參加職工基本醫療保險的無(wú)用人單位靈活就業(yè)人員，2020年11月1日后生育的按單位職工待遇的50%享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼。

參加生育保險的男職工未就業(yè)配偶按50%享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼。其配偶參加居民醫保的，可選擇享受職工生育醫療費50%定額補貼或按照居民醫保政策報銷(xiāo)。

港澳臺和國外生育的，享受生育津貼，不報銷(xiāo)醫療費。