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            為人才創(chuàng )造機會(huì ),為企業(yè)發(fā)掘資源,為社會(huì )創(chuàng )造價(jià)值
            國內勞務(wù)派遣、勞務(wù)承包、勞務(wù)外包、人事代理、人力資源外包、崗位外包、招工信息咨詢(xún)服務(wù)

            咨詢(xún)熱線(xiàn):0311-88581101 13832386227

            政策文件
            醫療保險政策宣傳

            【瀏覽字體: 】    發(fā)布時(shí)間:2022年09月14日

            一、職工基本醫療保險實(shí)施范圍是什么?

            我市轄區國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì )團體、個(gè)體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位,均列入城鎮職工基本醫療保險實(shí)施范圍。代辦靈活就業(yè)人員基本醫保的各級人才交流服務(wù)中心、失業(yè)保險經(jīng)辦機構、職業(yè)介紹服務(wù)中心,以及經(jīng)人社部門(mén)批準成立的其它職業(yè)介紹機構(含勞務(wù)派遣機構),視為用人單位,列入職工基本醫保實(shí)施范圍。

            二、職工基本醫療保險適用于哪些保障對象?

            1、本轄區與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的在職職工、退休和退職人員;

            2、取得本市居住證且未在原籍參加基本醫保的外來(lái)經(jīng)商務(wù)工人員;

            3、個(gè)體經(jīng)濟組織從業(yè)人員;

            4、靈活就業(yè)人員;

            5、在我市就業(yè)的外國人。

            三、基本醫療保險的繳費比例和繳費基數是多少?

            基本醫保費、生育保險費合并征繳費率標準為:財政撥款的行政、事業(yè)單位的費率為8.4%(基本醫保8%,生育保險0.4%);企業(yè)、非財政撥款事業(yè)組織或企業(yè)化管理的事業(yè)組織、個(gè)體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位費率為9%(基本醫保8%,生育保險1%),用人單位參保人員個(gè)人繳納基本醫保費的費率標準為2%,個(gè)人不繳納生育保險費。靈活就業(yè)人員的基本醫保費按繳費基數的8%繳納,不繳納生育保險費。我市在崗職工年度工資總額,高于石家莊市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的,以本人上年度實(shí)際工資總額作為繳費基數;低于石家莊市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的,按石家莊市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數;靈活就業(yè)人員以石家莊市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數。

            四、不按時(shí)參保和恢復參保的有何規定?

            五、用人單位及職工、靈活就業(yè)人員應按規定及時(shí)參保繳費;不按時(shí)參保的,應按參保時(shí)的繳費基數和費率補繳基本醫保費。補繳段期間,醫療費不予報銷(xiāo)。中斷醫保關(guān)系后,恢復參保時(shí),30周歲以上參保職工應自30周歲開(kāi)始補繳停止參保期間所欠繳的基本醫保費(就讀全日制大專(zhuān)及以上大學(xué)期間、出國留學(xué)期間除外)。30周歲以下(含30周歲)的參保職工可以自行選擇補繳或不補繳。參保后欠繳基本醫保費在6個(gè)月及以?xún)鹊?,補繳欠費后,欠費期間的醫療費報銷(xiāo),按規定補劃個(gè)人賬戶(hù);欠費時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的,補繳欠費后,給予補劃個(gè)人賬戶(hù),欠費期間的醫療費不予報銷(xiāo)。

            五、參保人員退休時(shí)最低繳費年限有何規定?

            參加基本醫保的個(gè)人,達到法定退休年齡時(shí),累計繳費年限達到男30年、女25年和在石家莊市統籌區的實(shí)際繳費年限達到10年規定的,其參保身份變更為退休后,不再繳納基本醫保費,按照規定享受退休人員基本醫保待遇。未達到最低繳費年限和最低實(shí)際繳費年限的,按當時(shí)的繳費基數和費率一次性繳足。

            六、個(gè)人賬戶(hù)用于支付職工本人的哪些費用?

            1、參保人在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、住院就醫發(fā)生的政策范圍內自付費用;2、參保人在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用;3、可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、住院就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用;4、可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。

            提示:職工使用個(gè)人賬戶(hù)支付的醫療費,醫保不再報銷(xiāo);目前,社??ㄋ幍晁⒖ǚ秶鸀楹颖笔?。

            七、住院醫療費的起付標準、報銷(xiāo)比例和賠付限額是多少? 

             

            提示:1、在省內其他地市市區就診,參照此支付辦法執行。

            2、經(jīng)備案,在職職工轉省外醫保協(xié)議醫院的,每次起付線(xiàn)為1500元,支付比例為76%;退休人員報銷(xiāo)比例增加3個(gè)百分點(diǎn),起付線(xiàn)降低100元。

            3、按醫保結算年度計算,基本醫保統籌基金支付醫療費的限額為25萬(wàn)元。

            八、職工大病保險起付標準、報銷(xiāo)比例、賠付限額是多少?

            職工合規醫療費報銷(xiāo)后,自付醫療費用數額超過(guò)18000元后,啟動(dòng)大病保險。起付標準以上至1萬(wàn)元(不含起付線(xiàn))部分賠付60%;1萬(wàn)元以上至2萬(wàn)元部分賠付65%;2萬(wàn)元以上至3萬(wàn)元部分賠付70%;3萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元部分賠付80%;4萬(wàn)元以上至最高支付限額部分賠付90%。在一個(gè)結算年度內,賠付最高限額是40萬(wàn)元。

            九、異地就醫如何辦理手續?

            十、1、我省統籌區域內,在協(xié)議醫療機構持社??ň歪t,即時(shí)結算。

            2、到我省行政區域外住院:微信搜索公眾號“河北省醫療保障局”,點(diǎn)擊關(guān)注公眾號,選擇 “公共服務(wù)—河北智慧醫保平臺”,點(diǎn)擊“跨省就醫異地備案”;進(jìn)入首頁(yè),本人備案無(wú)需添加,為其他人備案,點(diǎn)擊“新增”,添加備案人。點(diǎn)擊“備案申請”,選擇備案人,選擇需要辦理的備案類(lèi)型,填寫(xiě)備案信息;異地安置退休人員和異地長(cháng)期居住人員選擇“長(cháng)期異地就醫”備案申報,按提示操作備案。備案后點(diǎn)擊“備案結果查詢(xún)”, 可查看備案是否成功。

            3、異地就醫直接結算,實(shí)行就醫前備案管理,特殊情況(如病情緊急)可10天內補辦備案。

            提示:異地居住人員備案原則上半年內不得再次變更就醫地,確需變更的,按異地轉診轉院人員類(lèi)型備案并執行相應待遇政策;轉診轉院僅限當次異地就醫使用,時(shí)效為一年,再次轉診轉院須重新申請備案。

            十、北京、天津開(kāi)通即時(shí)結算協(xié)議醫院有哪些?

             

             

            十一、辦理了異地就醫直接結算人員的醫療費報銷(xiāo)標準是多少?

            在異地就醫人員直接結算的住院醫療費,執行就醫地的支付范圍及有關(guān)規定。醫?;鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執行石家莊市政策。

            異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員可在長(cháng)期居住地選擇醫保協(xié)議醫療機構,作為本人普通病、慢性病、特殊病、特藥門(mén)診定點(diǎn)醫療機構。不需要就醫地經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構簽字蓋章,費用回參保地醫保中心報銷(xiāo)。

            十二、異地就醫未即時(shí)結算醫療費需提供哪些材料到中心報銷(xiāo)?

            1、住院醫療費票據;2、住院醫療費明細;3、病歷復印件(含出院記錄);4、本人社??ǎɑ蛑行秀y行卡)復印件;5、未在直接結算醫療機構出院即報的,需提供未報說(shuō)明。

            十三、急診搶救病種如何認定和報銷(xiāo)醫療費?

            起付標準和報銷(xiāo)比例按參保地住院費的支付辦法執行。

            參保職工診治危重搶救病種目錄所列疾病的醫療費,先由個(gè)人墊付,診治終結后,憑1、主管醫師填寫(xiě)的《石家莊市城鄉居民基本醫療保險危重搶救病種認定表》;2、診斷證明原件;3、門(mén)診票據;4、醫療費用明細原件;5、門(mén)診病歷及與危重搶救病種接續的住院醫療費收據、病歷復印件,報醫保局審核報銷(xiāo)。

            十四、白內障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)醫療費如何報銷(xiāo)?

            符合復明工程救治條件的,在協(xié)議醫療機構進(jìn)行門(mén)診植入術(shù)的,每例限額支付500元;不符合救治條件的,在協(xié)議醫療機構就診的,統籌基金每例限額支付2000元。

            十五、慢性病門(mén)診支付限額?慢性病病種以及醫療待遇?

            (1)最高支付限額為3000元的病種:1、糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥);2、慢性腎功能衰竭(未達到透析程度);3、精神障礙;4、系統性紅斑狼瘡;5、肝硬化;6、帕金森氏??;7、重癥肌無(wú)力;8、骨髓增生異常綜合征;9、系統性硬化;10、血小板減少性紫癜;11、慢性骨髓炎;12、運動(dòng)神經(jīng)元病。

            (2)最高支付限額為2000元的病種:1、高血壓(Ⅲ期高危及以上);2、風(fēng)心??;3、肺心??;4、慢性阻塞性肺疾??;5、心絞痛;6、心肌梗塞;7、慢性心房顫動(dòng);8、各種慢性心力衰竭;9、腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙);10、慢性肝炎;11、慢性腎炎;12、腎病綜合癥;13、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎(有嚴重肢體功能障礙或嚴重臟器損傷);14、癲癇;15、活動(dòng)性肺結核;16、股骨頭壞死;17、原發(fā)性醛固酮增多癥;18、白細胞減少和粒細胞減少癥。

            有兩種及以上慢性病的,起付線(xiàn)不累加,年度支付限額累加,最高年度支付限額5000元。

            (3)新冠肺炎功能障礙5000元,支付限額不與其他慢性病報銷(xiāo)限額合并計算;不設起付線(xiàn)。

            (4)慢性病門(mén)診醫療費的起付線(xiàn)為200元,支付比例分別為:一級及以下醫療機構90%;二級醫療機構85%;三級醫療機構80%。

            十六、特殊病病種有哪些?

            1、需門(mén)診放化療的惡性腫瘤(含腦瘤);2、需門(mén)診治療的白血??;3、需門(mén)診透析的慢性腎衰竭;4、需術(shù)后抗排異治療的器官移植;5、需門(mén)診治療的血友??;6、需門(mén)診治療的再生障礙性貧血;7、需門(mén)診治療的重性精神?。ň穹至寻Y、分裂性感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙);8、肺動(dòng)脈高壓。

            提示:1、特殊病申請隨時(shí)到新樂(lè )市醫院、中醫院、中心醫院醫??粕暾堔k理。2、需術(shù)后抗排異治療的器官移植認定材料報醫保局綜合業(yè)務(wù)科申請辦理。3、需門(mén)診治療的重性精神病認定材料報市第二醫院申請辦理。

            十七、新開(kāi)通的職工普通門(mén)診待遇都有什么?

            2022年1月1日起,開(kāi)通城鎮職工普通門(mén)診報銷(xiāo)待遇。

            1、職工門(mén)診統籌年度起付標準確定為100元,45歲以下在職職工統籌基金政策范圍內年度支付限額為2000元,45歲(含)以上在職職工統籌基金政策范圍內年度支付限額為2500元,在職職工統籌基金支付比例為60%;退休人員統籌基金政策范圍內年度支付限額為4000元,支付比例為70%。

            2、參保職工可在石家莊市域內二級及以上定點(diǎn)醫療機構和市醫療保障部門(mén)選定的二級以下定點(diǎn)醫療機構就醫,也可按規定在省內開(kāi)通異地就醫門(mén)診費用直接結算的二級及以上定點(diǎn)醫療機構就醫。

            提示:目前我市開(kāi)通職工醫保的二級以下醫院為:長(cháng)壽衛生院、協(xié)神衛生院、正莫衛生院、大流衛生院、大岳衛生院、愛(ài)爾眼科醫院、光明醫院。

            3、參保職工門(mén)診統籌費用跨省異地就醫直接結算無(wú)需備案,可直接在就醫省或地市已開(kāi)通異地就醫門(mén)診直接結算的定點(diǎn)醫療機構就診。未開(kāi)通異地就醫直接結算的地區,可選擇在常駐地、居住地或安置地的醫保協(xié)議醫療機構就醫。

            4、在非醫保協(xié)議醫院發(fā)生的門(mén)診費用醫?;鸩挥鑸箐N(xiāo)。

            十八、生育保險有哪些待遇,支付標準是多少?

            1、生育醫療費待遇。參保人員連續繳費滿(mǎn)三個(gè)月的享受生育醫療費、計劃生育手術(shù)及并發(fā)癥醫療費待遇。

            2、生育津貼待遇。用人單位按時(shí)足額繳費、女職工依法合規生育的,財政撥款的行政、事業(yè)組織的女職工產(chǎn)假、節育假期間工資按原渠道解決,不享受生育津貼。按11%繳納保險費且連續繳費滿(mǎn)十二個(gè)月(不含補繳時(shí)間)的用人單位女職工產(chǎn)假及職工計劃生育手術(shù)休假期間,享受生育津貼待遇。

            領(lǐng)取生育津貼期間,生育保險關(guān)系轉移到其他統籌地區或死亡的,生育保險關(guān)系自行終止,從次月起停發(fā)生育津貼;職工終止生育保險關(guān)系的,從次月起停發(fā)生育津貼。

            生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數除以30乘休假天數計算,撥付至個(gè)人的賬戶(hù)。

            3、發(fā)放生育津貼的天數。發(fā)放生育津貼的天數為:懷孕不滿(mǎn)4個(gè)月終止妊娠的15天;懷孕滿(mǎn)4個(gè)月終止妊娠的42天;自然分娩的158天(分娩后新生兒死亡的98天);難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的增加15天;多胞胎生育的,每多生育一個(gè)嬰兒增加15天。

            4、支付標準

            生育醫療費用,實(shí)行定額報銷(xiāo),標準分別為:自然分娩2000元;難產(chǎn)2500元;剖宮產(chǎn)3500元;懷孕7個(gè)月以上終止妊娠2000元;懷孕滿(mǎn)4個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月終止妊娠800元;懷孕不滿(mǎn)4個(gè)月終止妊娠400元。

            5、靈活就業(yè)人員待遇

            參加職工基本醫療保險的無(wú)用人單位靈活就業(yè)人員,2020年11月1日后生育的按單位職工待遇的50%享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼。

            參加生育保險的男職工未就業(yè)配偶按50%享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼。其配偶參加居民醫保的,可選擇享受職工生育醫療費50%定額補貼或按照居民醫保政策報銷(xiāo)。

            港澳臺和國外生育的,享受生育津貼,不報銷(xiāo)醫療費。

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